يعتبر التأمين الصحي الدعامة الأساسية والرئيسية لمنح الحماية الصحية للمصريين، ولضمان وصول الدعم لمستحقيه، نصت المادة 48 من قانون التأمين الصحي الشامل على أن يشترط للانتفاع بخدمات التامين الصحي الاجتماعي الشامل أن يكون المنتفع مشتركا في النظام ومسددا للاشتراكات، أما في حالة عدم الاشتراك أو التخلف عن السداد يشترط لانتفاعه بخدمات النظام سداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط، وفقا لما تراه الهيئة.
حبس وغرامة
ووضع “القانون” عدد من العقوبات الرادعة لمن قدم مستندات وأوراق مزورة للحصول على خدمات التأمين دون وجه حق، ومنها الحبس مدة لا تقل عن 6 أشهر وبغرامة لا تقل عن ألفي جنيه ولا تتجاوز 10 آلاف جنيه، أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل من أعطى بيانات غير صحيحة أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها في هذا القانون أو في اللوائح أو القرارات المنفذة له إذا ترتب على ذلك الحصول على أموال من الهيئة بغير حق.
بالإضافة إلى، عقوبتين لكل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية من دخول محل العمل، أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات والأوراق التي يتطلبها تنفيذ هذا القانون، أو تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة، عدم الوفاء بمستحقات الهيئة، وهما الحبس مدة لا تقل عن 6 أشهر وبغرامة لا تقل عن 20 ألف جنيه ولا تجاوز 100 ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين
شروط الانتفاع بالتامين الصحي
وفي سياق متصل، نصت المادة 48 من “قانون التأمين” على أن يشترط للانتفاع بخدمات التامين الصحي الاجتماعي الشامل ان يكون المنتفع بالتامين الصحي مشتركا في النظام ومسددا للاشتراكات وفي حالة عدم الاشتراك أو التخلف عن السداد يشترط لانتفاعه بخدمات النظام سداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو بالتقسيط، وفقا لما تراه الهيئة العامة للتامين الصحي.
وذلك فيما عدا حالات الطوارئ، بدءا من تاريخ سريان احكام هذا القانون علي نطاق المحافظة التي يتبعها المريض ولا يسري هذا الشرط علي المؤمن عليهم من العاملين بالجهاز الإداري للدولة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والعاملين بالقطاع العام وقطاع الأعمال العام وأصحاب المعاشات والقطاع الخاص الخاضع لإحكام قوانين التامين الاجتماعي وذلك في حالة تخلف صاحب العمل عن توريد الاشتراكات للهيئة.
خدمات التأمين الصحي
ونصت المادة ٢٨ من قانون التأمين الصحي الشامل لهيئة الاعتماد والرقابة في سبيل تحقيق أهدافها اتخاذ كافة الإجراءات والقرارات اللازمة لذلك، ولها على الأخص ما يأتي:
1- الإشراف والرقابة على جميع المنشآت الطبية وأعضاء المهن الطبية العاملين بقطاع تقديم الخدمات الطبية والصحية وفقا لأحكام هذا القانون.
2- وضع معايير الجودة للخدمات الصحية واعتماد تطبيقها على منشآت تقديم الرعاية الطبية.
3- الاعتماد والتسجيل للمنشآت الطبية المستوفاة لمعايير الجودة المشار اليها بالبند السابق للعمل بالنظام، وتكون مدة الاعتماد والتسجيل أربع سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة بذات الشروط.
4- إجراء التفتيش الدوري على المنشآت المعتمدة والمسجلة للعمل في هذا النظام.
5- إيقاف أو إلغاء الاعتماد والتسجيل حال مخالفة المنشأة الطبية لأى من اشتراطات منح الاعتماد والتسجيل.
6- الاعتماد والتسجيل لأعضاء المهن الطبية وفقا للتخصصات والمستويات المختلفة للعمل بالنظام، وإجراء التفتيش الدوري عليهم بالجهات المعتمدة والمسجلة للعمل في هذا النظام.
7- إلغاء أو إيقاف الاعتماد والتسجيل لأعضاء المهن الطبية للعمل بالنظام حال مخالفة اي من اشتراطات منح الاعتماد والتسجيل.
8- توفير الوسائل وإصدار القواعد والنظم التي تضمن كفاءة النظام وشفافية الأنشطة التي تمارس فيه.
9- التنسيق والتعاون مع هيئات الرقابة الطبية في الخارج والجمعيات والمنظمات الدولية التي تجمعها أو تنظم عملها.
10- التنسيق مع المنشآت الطبية بما يكفل الوصول الي منظومة متكاملة من المعايير وقواعد مقارنات التطوير واليات قياس الأداء وفقا للمعايير الدولية.
11- دعم القدرات الذاتية للمنشآت الطبية للقيام بالتقييم الذاتي.
12- إعلام المجتمع بمستوى جودة الخدمات بالمنشآت الطبية.
والجدير بالذكر، يجوز لهيئة الاعتماد والرقابة القيام بأعمال التقييم والاعتماد للمنشآت الصحية العربية والأجنبية العاملة خارج جمهورية مصر العربية بناء على طلب هذه المنشآت.
